根据近日市医保局制定的城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理通知，城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障全覆盖将加快推进，如此，将进一步减轻“两病”患者医疗费用负担。 保障人群扩大了 据介绍，门诊用药保障和健康管理适用人群，必须是符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险的“两病”患者。值得注意的是已经获得原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者，自动成为“两病”用药保障对象。已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人自动成为“两病”用药保障对象。 从分类管理来说，“两病”患者实行分类管理，纳入一类管理对象是一级高血压低危组及继发性高血压患者；纳入二类管理对象是一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者（即原来办理了慢性疾病的患者）。 一类管理对象门诊治疗范围为药品目录中降血压、降血糖药物，二类管理对象门诊治疗范围按照居民医保慢特病政策执行；优先选用集中带量采购药品。今后国家和重庆市集中带量采购药品变化的按变化后的执行。 个人负担减轻了 付费方式方面，“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。 按项目付费是指“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。按项目付费的具体支付标准： 1.报销比例：使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目（限二类管理患者）报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。 案例1：比如张大娘患了糖尿病，以前在二级医疗机构门诊就医发生120元药品费用（集中带量采购药品中的乙类）和80元检查检验项目费用（乙类），张大娘药品可以报销120×90%×60%=64.8元，检查检验项目可以报销80×80%×60%=38.4元，共报销103.2元，自己支付96.8元；政策实施后，张大娘按项目付费结算，药品费用可以报销120×90%×100%=108元，检验检查项目可以报销80×80%×60%=38.4元，共报销146.4元，张大娘自己支付53.6元，少支付43.2元。（特别说明：医保乙类药品和乙类诊疗项目，参保人分别先自付10%和20%） 2.报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。 案例2：比如王大妈以前办理了居民医保高血压和糖尿病两种慢性疾病，一年报销限额1200元。现在王大妈选择按项目付费结算，报销限额为1500元。 按人头付费是指居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算（当年中途选择的按实际月份计算）。 看病取药更便捷了 “两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确有必要办理“两病”就医凭证的，也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。 对选择按项目付费的患者，将“两病”用药保障的治疗机构扩大到我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）。 对选择按人头付费的患者，其按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，确保“两病”门诊保障的有效衔接。 办理了跨省异地就医备案的市外“两病”患者，在市外异地直接联网结算的医保定点医疗机构就医的，按异地就医规定执行；在市外异地非直接联网结算的医保定点医疗机构就医，由参保人员先行垫付相关费用，再到参保地医保经办机构按规定报销。 “两病”复诊的，经诊治医师处方，可一次性开具不超过12周的用药量。 |
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